Aanvraag mantelzorgpremie

Zorgsituatie

De zorgbehoevende verblijft

Thuis (of bij mantelzorger) en wordt er verzorgd

(kan ook serviceflat/assistentiewoning zijn)

Overdag in een voorziening en komt elke avond naar huis

In kortverblijf

Voorziening voor personen met handicap

De zorgbehoevende ontvangt het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg voor mensen die thuis wonen en hulp krijgen van familie, vrienden of professionele hulp (€ 140) Voeg hierbij een kopie van deze beslissing van de zorgkas.

Een verslag van een arts is niet voldoende.
Een attest van de FOD Sociale Zekerheid of de toekenning voor het zorgbudget voor ouderen met zorgnood tellen niet voor deze aanvraag.
Slechts één bestand.
10 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg jpeg png pdf.

Gegevens zorgbehoevende

Voornaam:

Naam:

Rijksregisternummer:

Adres (straat/nr/bus):

Postcode:

Gemeente:

Telefoonnr./GSM:

E-mailadres zorgbehoevende:

Zorgkas

Gegevens mantelzorger

Voornaam:

Naam:

Rijksregisternummer:

Adres (straat/nr/bus):

Postcode:

Gemeente:

E-mailadres mantelzorger:

Telefoonnr./GSM:

Rekeningnummer:

Verwantschap met de zorgbehoevende:

Verklaring

Beide partijen gaan akkoord met het reglement en geven aan dat de aanvraag juist werd ingevuld. Beide partijen weten dat wijzigingen schriftelijk moeten worden doorgegeven.

Toestemming zorgbehoevende

Ik verklaar op eer dat ik de toestemming heb gekregen van de zorgbehoevende om de aanvraag in te dienen.

Zoekveld